Polizza infortuni e risarcimento del danno: prova del fatto storico, quantificazione del danno e condanna della Società di Assicurazione a pagare il risarcimento in favore del cliente

Pubblicazione legale:

Lo Studio Legale fornisce al Cliente tutte assistenza e consulenza per istruire la procedura di risarcimento del danno da sinistri stradali o infortuni che occorrono nella vita di tutti i giorni.

Nel caso in commento lo Studio ha trattato la posizione di un cliente che aveva stipulato con una Società di Assicurazioni un contratto di polizza per la copertura di infortuni e che successivamente aveva riportato un grave trauma a seguito di una caduta in casa.

Dopo aver effettuato tutte le visite mediche del caso, affrontato spese per farmaci e prestazioni sanitarie, trattamenti di fisioterapia, ecc., il cliente si apprestava a chiedere il ristoro del danno all’Assicurazione che però rigettava la domanda.

Pertanto il cliente si rivolgeva allo Studio Legale il quale dopo aver esperito i tentativi bonari di soluzione stragiudiziale, procedeva a citare in giudizio l’Assicurazione.

Lo Studio è riuscito a portare in causa le prove a dimostrazione dell’evento storico così come realmente accaduto mediante testimonianze e documenti fotografici. Lo Studio portava a supporto anche una perizia medico legale redatta da competenti specialisti del settore al fine di qualificare e quantificare tutte le voci di danno.

Sul diritto al risarcimento

Nel caso in esame la Polizza Infortuni sottoscritta dal cliente prevedeva:

Copertura Infortuni Completa

Rimborso spese di cura, Capitale massimale : € 5.000,00

Diaria da ingessatura infortuni, Capitale massimale : € 200,00

Invalidità permanente, Capitale massimale : € 800.000,00

Franchigia Invalidità Permanente Opzione II

Con il contratto di polizza debitamente firmato si è potuto dimostrare il diritto per il cliente a ottenere l’indennizzo così come previsto e disciplinato nel contratto.

Sulla quantificazione dell’indennizzo

Il contratto di polizza oggetto di causa prevedeva il rimborso per spese di cura con massimale di € 5.000,00 , diaria da ingessatura/immobilizzazione con massimale € 200,00 , invalidità permanente con massimale € 800.000,00 , a fronte del pagamento del premio di polizza già versato e quietanzato all’emissione.

Rimborso spese di cura

Lo Studio Legale Avvocato di Alessandria ha raccolto tutte le ricevute mediche affrontate dal cliente, analiticamente indicate e documentate con atto di citazione, e il CTU Consulente Tecnico del Giudice ha ritenuto idonee le spese e congruo l’importo richiesto .

La perizia medico legale di parte, non trattandosi di spesa sanitaria o prestazione a scopo diagnostico e/o curativo, veniva richiesta dallo Studio Legale come esborso ed ugualmente liquidato dal Giudice non come indennizzo per spese mediche previsto dalla polizza, bensì come spese di lite dovute dalla parte soccombente nella causa.

Diaria da ingessatura/immobilizzazione

Lo Studio Legale Avvocato di Alessandria ha poi portato all’attenzione del Giudice la disciplina di liquidazione per la diaria precisata nel fascicolo informativo allegato al contratto di polizza contenente la nota informativa e le condizioni di assicurazione. Nel caso in esame le condizioni di assicurazione del contratto prevedevano l’indennità giornaliera da gessatura: “La Società, nel caso di gessatura, conseguente ad infortunio, con o senza ricovero, indennizzabile a termini di polizza, corrisponde all’Assicurato l’importo giornaliero assicurato indicato in polizza, per ciascun giorno di gessatura, a partire dal giorno di applicazione sino a quello di rimozione della stessa, per un periodo massimo di 60 giorni per sinistro”.

“In caso di immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni di materiale vario, fissatori esterni, stecche digitali che raggiungano le stesse finalità terapeutiche del gesso da modellare e la cui applicazione sia resa necessaria a seguito di fratture ossee, lesioni capsulari o rotture legamentose complete o parziali che siano clinicamente diagnosticate e documentate con radiografie o TAC o RM o ecografia o artroscopia, l’indennità verrà corrisposta purché l’applicazione di tali mezzi di immobilizzazione sia prescritta da specialista ortopedico e per il numero di giorni dallo stesso specialista prescritti”.

Nel caso di specie il cliente ha dovuto subire immobilizzazione mediante tutore ortopedico esterno così come prescritto dal medico ortopedico curante.

La diaria da ingessatura/immobilizzazione è convenuta in € 200,00.

Per cui 39 giorni di immobilizzazione x € 200,00 = € 7.800,00 di indennizzo per diaria.

Invalidità Permanente

La disciplina di liquidazione è descritta nelle condizioni di assicurazione del contratto di che prevedeva: “la liquidazione dell’indennizzo per Invalidità Permanente verrà effettuata, sulla somma assicurata, in base alle percentuali riportate nella seguente tabella”.

La tabella prevede:

- fascia 1 fino a € 150.000 € senza franchigia

- fascia 2 da € 150.000 € fino a € 400.000 con franchigia di 3 punti

- fascia 3 da € 400.000 € fino a € 800.000 € con franchigia di 5 punti

La domanda in atto di citazione è stata quantificata dallo Studio Legale Avvocato di Alessandria sulla base dell’invalidità permanente accertata dal medico legale di parte incaricato dallo Studio Legale in 9 punti percentuali, per cui applicando il rigo relativo a 9% di IP lo Studio Legale ha chiesto in atto di citazione l’indennizzo quantificato nella seguente misura:

- fascia 1: punti 9% su € 150.000,00 = € 13.500,00

- fascia 2: punti 6% su (400.000 – 150.000) € 250.000,00 = € 15.000,00

- fascia 3: punti 4% su (800.000 – 400.000) € 400.000,00 = € 16.000,00

Tabella ANIA / Tabella INAIL

Le condizioni generali di polizza sottoscritto dal cliente, sezione Infortuni – Invalidità Permanente, affermano: “L’indennizzo per il caso di Invalidità Permanente è dovuto se l’invalidità stessa si verifica entro due anni dal giorno dell’infortunio, anche successivamente alla scadenza della polizza. Il grado di invalidità permanente va accertato facendo riferimento ai valori ed ai criteri di seguito elencati: […]”.

Nel caso trattato, nelle tabelle elencate in contratto, non è prevista la lesione oggetto di contenzioso. Quindi per la lesione che ci occupa le condizioni generali di polizza non prevedono il riferimento alla tabella ANIA. In assenza bisogna applicare i riferimenti alla Tabella INAIL.

L’applicazione dei criteri INAIL è confermata se andiamo a leggere anche le condizioni generali di polizza che tratta i Criteri di valutazione - Accertamento del grado di invalidità permanente da malattia: “La percentuale di invalidità permanente viene accertata con riferimento alla Tabella delle valutazioni del grado percentuale di Invalidità Permanente allegata al DPR 30/6/1965 n. 1124 e sue successive modifiche e/o integrazioni intervenute fino al 31/12/1999. Nei casi di invalidità permanente non specificati nella Tabella sopra menzionata, la percentuale di invalidità è stabilita con riferimento alle percentuali dei casi indicati, tenendo conto della misura nella quale per sempre diminuita la capacità generica dell’Assicurato all’esercizio di un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla sua professione”.

Sulle spese di lite

Il processo ha accertato il diritto del cliente a vedersi liquidato l’indennizzo in virtù del contratto di polizza con la società di Assicurazioni la quale si è obbligata dietro il pagamento del premio di polizza a intervenire con le garanzie di cui in contratto e a risarcire il danno.

Le spese di lite quindi devono seguire la soccombenza e i compensi professionali calcolati sulla totalità delle fasi processuali espletate. Dovrà altresì disporsi la condanna ex art. 96 comma 3 c.p.c. in quanto è manifesto l’elemento soggettivo della mala fede in capo alla società di Assicurazioni che, anziché recepire i numerosi inviti che avrebbe potuto condurre ad una soluzione del problema, abbia preferito obbligare l’attore ad adire il Tribunale.

La condanna ex art. 96 c.p.c. può essere legata al comportamento tenuto non solo nella fase prettamente processuale, ma anche in quella della mediazione / negoziazione e, in particolare, al fatto che la parte non abbia mai dato riscontro alcuno ai numerosi inviti e lettere. Se infatti la società di Assicurazioni avesse risposto e deciso di pagare il danno come stabilito nelle sentenze di primo e secondo grado, l’attore non avrebbe dovuto agire in giudizio.

La recente sentenza del Tribunale, Roma, sez. XIII, del 29/05/2017 ha statuito che “l’ingiustificata mancata partecipazione di una parte al procedimento di mediazione demandata disposta dal giudice è valutabile ai fini della decisione nel merito della causa (art. 116 c.p.c. in relazione all’art. 8 d.lgs. 28/2010; il mancato rispetto dell'ordine impartito dal Giudice ai sensi dell'art. 5, comma 2, d.lgs. 28/2010 integra colpa grave e può fondare la condanna per responsabilità aggravata ai sensi dell’art. 96, comma 3 c.p.c.”. Nel caso di specie la mediazione è stata attivata preventivamente essendo di natura obbligatoria avendo ad oggetto contratti assicurativi.

Tra le spese di lite in favore dell’attore dovrà essere liquidato anche l’esborso per la perizia medico legale di parte. 

La Giurisprudenza ha più volte affermato questo principio. La Cassazione del 18.5.2015 n. 10173 ha affermato che le spese sostenute per la consulenza tecnica di parte che ha natura di allegazione difensiva tecnica, rientrano tra quelle che la parte vittoriosa ha diritto di vedersi rimborsate, a meno che il giudice non si avvalga, ex art. 92, comma 1 cpc, della facoltà di escluderle dalla ripetizione, ritenendole eccessive o superflue.

Esito:

il Tribunale ha accolto le ragioni e tutte le domande presentate dall'Avvocato Beretta e condannato la società di Assicurazioni a risarcire tutti i danni così come dimostrati dal ricorrente.

La società di Assicurazioni ha dovuto quindi pagare al cliente tutti i danni subiti alle condizioni di polizza infortuni, oltre al pagamento delle spese legali, spese di causa e spese dei consulenti di parte e del giudice.

Il Tribunale ha altresì condannato la società di Assicurazioni ai sensi dell'art.8 comma 4 bis del D.lgs. n.28/2010 al versamento all’entrata del bilancio dello Stato della somma corrispondente al contributo unificato dovuto per il giudizio nella misura di € 518,00.