Pubblicazione legale
Polizza infortuni e risarcimento del danno: prova del fatto storico, quantificazione del danno e condanna della Società di Assicurazione a pagare il risarcimento in favore del cliente
Pubblicato su IUSTLAB
Lo
Studio Legale fornisce al Cliente tutte assistenza e
consulenza per istruire la procedura di risarcimento del danno da sinistri
stradali o infortuni che occorrono nella vita di tutti i giorni. Nel
caso in commento lo Studio ha trattato la posizione di un cliente che aveva
stipulato con una Società di Assicurazioni un contratto di polizza per la
copertura di infortuni e che successivamente aveva riportato un grave trauma a
seguito di una caduta in casa. Dopo
aver effettuato tutte le visite mediche del caso, affrontato spese per farmaci
e prestazioni sanitarie, trattamenti di fisioterapia, ecc., il cliente si
apprestava a chiedere il ristoro del danno all’Assicurazione che però rigettava
la domanda. Pertanto
il cliente si rivolgeva allo Studio Legale il quale
dopo aver esperito i tentativi bonari di soluzione stragiudiziale, procedeva a
citare in giudizio l’Assicurazione. Lo
Studio è riuscito a portare in causa le prove a
dimostrazione dell’evento storico così come realmente accaduto mediante testimonianze
e documenti fotografici. Lo Studio portava a supporto anche una perizia medico
legale redatta da competenti specialisti del settore al fine di qualificare e
quantificare tutte le voci di danno. Sul
diritto al risarcimento Nel
caso in esame la Polizza Infortuni sottoscritta dal cliente prevedeva: Copertura Infortuni
Completa Rimborso spese di cura,
Capitale massimale : € 5.000,00 Diaria da ingessatura
infortuni, Capitale massimale : € 200,00 Invalidità permanente,
Capitale massimale : € 800.000,00 Franchigia Invalidità
Permanente Opzione II Con il contratto di
polizza debitamente firmato si è potuto dimostrare il diritto per il cliente a
ottenere l’indennizzo così
come previsto e disciplinato nel contratto. Sulla q uantificazione
dell’indennizzo Il contratto di polizza
oggetto di causa prevedeva il rimborso per spese di cura con massimale di €
5.000,00 , diaria da ingessatura/immobilizzazione con massimale € 200,00 ,
invalidità permanente con massimale € 800.000,00 , a fronte del pagamento del
premio di polizza già versato e quietanzato all’emissione. Rimborso
spese di cura Lo Studio Legale
Avvocato di Alessandria ha raccolto tutte le ricevute mediche affrontate dal
cliente, analiticamente indicate e documentate con atto di citazione, e il CTU
Consulente Tecnico del Giudice ha ritenuto idonee le spese e congruo l’importo
richiesto . La perizia
medico legale di parte, non trattandosi di spesa sanitaria o prestazione a
scopo diagnostico e/o curativo, veniva richiesta dallo Studio Legale come
esborso ed ugualmente liquidato dal Giudice non come indennizzo per spese
mediche previsto dalla polizza, bensì come spese di lite dovute dalla parte
soccombente nella causa. Diaria
da ingessatura/immobilizzazione Lo Studio Legale
Avvocato di Alessandria ha poi portato all’attenzione del Giudice la disciplina
di liquidazione per la diaria precisata nel fascicolo informativo allegato al
contratto di polizza contenente la nota informativa e le condizioni di
assicurazione. Nel caso in esame le condizioni di assicurazione del contratto prevedevano
l’indennità giornaliera da gessatura: “ La
Società, nel caso di gessatura, conseguente ad infortunio, con o senza
ricovero, indennizzabile a termini di polizza, corrisponde all’Assicurato
l’importo giornaliero assicurato indicato in polizza, per ciascun giorno di
gessatura, a partire dal giorno di applicazione sino a quello di rimozione
della stessa, per un periodo massimo di 60 giorni per sinistro ”. “ In caso di immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni di
materiale vario, fissatori esterni, stecche digitali che raggiungano le stesse
finalità terapeutiche del gesso da modellare e la cui applicazione sia resa
necessaria a seguito di fratture ossee, lesioni capsulari o rotture legamentose
complete o parziali che siano clinicamente diagnosticate e documentate con
radiografie o TAC o RM o ecografia o artroscopia, l’indennità verrà corrisposta
purché l’applicazione di tali mezzi di immobilizzazione sia prescritta da
specialista ortopedico e per il numero di giorni dallo stesso specialista
prescritti ”. Nel caso di specie il cliente
ha dovuto subire immobilizzazione mediante tutore ortopedico esterno così come
prescritto dal medico ortopedico curante. La diaria da
ingessatura/immobilizzazione è convenuta in € 200,00. Per cui 39 giorni di
immobilizzazione x € 200,00 = € 7.800,00 di indennizzo per diaria. Invalidità Permanente La disciplina di
liquidazione è descritta nelle condizioni di assicurazione del contratto di che
prevedeva: “ la liquidazione
dell’indennizzo per Invalidità Permanente verrà effettuata, sulla somma
assicurata, in base alle percentuali riportate nella seguente tabella ”. La tabella prevede: - fascia 1 fino a €
150.000 € senza franchigia - fascia 2 da € 150.000
€ fino a € 400.000 con franchigia di 3 punti - fascia 3 da € 400.000
€ fino a € 800.000 € con franchigia di 5 punti La domanda in atto di
citazione è stata quantificata dallo Studio Legale Avvocato di Alessandria sulla
base dell’invalidità permanente accertata dal medico legale di parte incaricato
dallo Studio Legale in 9 punti percentuali, per cui applicando il rigo relativo
a 9% di IP lo Studio Legale ha chiesto in atto di citazione l’indennizzo
quantificato nella seguente misura: - fascia 1: punti 9% su
€ 150.000,00 = € 13.500,00 - fascia 2: punti 6% su
(400.000 – 150.000) € 250.000,00 = € 15.000,00 - fascia 3: punti 4% su
(800.000 – 400.000) € 400.000,00 = € 16.000,00 Tabella
ANIA / Tabella INAIL Le condizioni generali
di polizza sottoscritto dal cliente, sezione Infortuni – Invalidità Permanente,
affermano: “ L’indennizzo per il caso di
Invalidità Permanente è dovuto se l’invalidità stessa si verifica entro due
anni dal giorno dell’infortunio, anche successivamente alla scadenza della
polizza. Il grado di invalidità permanente va accertato facendo riferimento ai
valori ed ai criteri di seguito elencati: […] ”. Nel caso trattato, nelle
tabelle elencate in contratto, non è prevista la lesione oggetto di contenzioso.
Quindi per la lesione che ci occupa le condizioni generali di polizza non
prevedono il riferimento alla tabella ANIA. In assenza bisogna applicare i
riferimenti alla Tabella INAIL. L’applicazione dei
criteri INAIL è confermata se andiamo a leggere anche le condizioni generali di
polizza che tratta i Criteri di valutazione - Accertamento del grado di
invalidità permanente da malattia: “ La
percentuale di invalidità permanente viene accertata con riferimento alla
Tabella delle valutazioni del grado percentuale di Invalidità Permanente
allegata al DPR 30/6/1965 n. 1124 e sue successive modifiche e/o integrazioni
intervenute fino al 31/12/1999. Nei casi di invalidità permanente non
specificati nella Tabella sopra menzionata, la percentuale di invalidità è
stabilita con riferimento alle percentuali dei casi indicati, tenendo conto
della misura nella quale per sempre diminuita la capacità generica
dell’Assicurato all’esercizio di un qualsiasi lavoro proficuo,
indipendentemente dalla sua professione ”. Sulle
spese di lite Il processo ha
accertato il diritto del cliente a vedersi liquidato l’indennizzo in virtù del
contratto di polizza con la società di Assicurazioni la quale si è obbligata
dietro il pagamento del premio di polizza a intervenire con le garanzie di cui
in contratto e a risarcire il danno. Le spese di lite quindi
devono seguire la soccombenza e i compensi professionali calcolati sulla
totalità delle fasi processuali espletate. Dovrà altresì disporsi la condanna ex art. 96 comma 3 c.p.c.
in quanto è manifesto l’elemento soggettivo della mala fede in capo alla società di
Assicurazioni che,
anziché recepire i numerosi inviti che avrebbe potuto condurre ad una soluzione
del problema, abbia preferito obbligare l’attore ad adire il Tribunale. La condanna ex art. 96
c.p.c. può essere legata al comportamento tenuto non solo nella fase
prettamente processuale, ma anche in quella della mediazione / negoziazione e,
in particolare, al fatto che la parte non abbia mai dato riscontro alcuno ai
numerosi inviti e lettere. Se infatti la società di Assicurazioni avesse risposto e deciso di pagare il danno come
stabilito nelle sentenze di primo e secondo grado, l’attore non avrebbe dovuto
agire in giudizio . La recente sentenza del
Tribunale, Roma, sez. XIII, del 29/05/2017 ha statuito che “ l’ingiustificata mancata partecipazione di
una parte al procedimento di mediazione demandata disposta dal giudice è
valutabile ai fini della decisione nel merito della causa (art. 116 c.p.c. in
relazione all’art. 8 d.lgs. 28/2010; il mancato rispetto dell'ordine impartito
dal Giudice ai sensi dell'art. 5, comma 2, d.lgs. 28/2010 integra colpa grave e
può fondare la condanna per responsabilità aggravata ai sensi dell’art. 96,
comma 3 c.p.c. ”. Nel caso di specie la mediazione è stata attivata
preventivamente essendo di natura obbligatoria avendo ad oggetto contratti
assicurativi. Tra le spese di lite in
favore dell’attore dovrà essere liquidato anche l’esborso per la perizia medico
legale di parte. La Giurisprudenza ha più volte
affermato questo principio. La Cassazione del 18.5.2015 n. 10173 ha affermato
che le spese sostenute per la consulenza tecnica di parte che ha natura di
allegazione difensiva tecnica, rientrano tra quelle che la parte vittoriosa ha
diritto di vedersi rimborsate, a meno che il giudice non si avvalga, ex art.
92, comma 1 cpc, della facoltà di escluderle dalla ripetizione, ritenendole
eccessive o superflue. Esito: il Tribunale ha accolto le
ragioni e tutte le domande presentate dall' Avvocato Beretta e
condannato la società di Assicurazioni a risarcire tutti i danni così come
dimostrati dal ricorrente. La società di
Assicurazioni ha dovuto quindi pagare al cliente tutti i danni subiti alle
condizioni di polizza infortuni, oltre al pagamento delle spese legali, spese di
causa e spese dei consulenti di parte e del giudice. Il Tribunale ha altresì
condannato la società
di Assicurazioni ai sensi del l'art.8 comma 4 bis del D.lgs. n.28/2010 al versamento all’entrata
del bilancio dello Stato della somma corrispondente al contributo unificato
dovuto per il giudizio nella misura di € 518,00.